sábado, 13 de julio de 2013

Pago de Incapacidades

Las moras en los pagos por incapacidades es algo que sucede con regularidad, puesto que son muchas las empresas, y en especial las pequeñas empresas, que suelen pagar extemporáneamente sus aportes, lo cual da pie a que las EPS se excusen en esa circunstancia para no pagar las incapacidades.
Respecto a la consulta planteada por nuestro lector, la Superintendencia de salud se pronunció mediante concepto número 8008-1-168284 de abril 21 de 2006.
Dijo en su oportunidad la superintendencia:
(…)
A pesar de interpretaciones en contrario, el sistema de seguridad social en salud es un extensión del Estado social de derecho. De allí se colige que lo gobiernen principios como el de solidaridad y equidad, que son consustanciales a la prestación de un servicio público esencial, que además tiene ribetes de derecho fundamental. La participación tanto del sector privado como el público en su prestación, bajo una lógica de mercado regulado y con orientación social, no significa patentar un nuevo Frankenstien financiero frente al cual sucumban el derecho a la vida, en condiciones dignas, la integridad física y la salud.
De este modo, y como es claro, la responsabilidad en el recaudo de los aportes corresponde a las entidades promotoras de salud y, en general, a las entidades de previsión social. En tal sentido, aquellas son titulares de las facultades que le otorga la ley para realizar el cobro de lo adeudado, razón por la cual no pueden alegar su propia negligencia para el no reconocimiento de las prestaciones económicas sí previamente recibió los aportes, a pesar de haber sido pagados de manera extemporánea.
Por consiguiente, si bien les asiste razón al manifestar que no se realizó el pago de algunos de los aportes en las fechas establecidas, no pueden, so pretexto de eludir sus obligaciones, escudarse en el pago extemporáneo de las cotizaciones, cuando se han allanado a la mora del empleador al recibir los citados pagos, sin haber hecho uso de los medios legales para hacer exigible la obligación.
La Corte Constitucional ha explicado el asunto en los siguientes términos:
“La entidad obligada a realizar el pago es la empresa prestadora del servicio de salud con cargo a los recursos del sistema de seguridad social integral. No obstante, si el empleador no pagó los aportes al sistema de seguridad social en salud o si los aportes fueron rechazados por extemporáneos, es él el obligado a cancelar la prestación económica. (Ver sentencias T-258/00 y T-390/01, entre otras)
Si el empleador canceló los aportes en forma extemporánea y los pagos, aún en esas condiciones, fueron aceptados por la entidad prestadora del servicio de seguridad social en salud, hay allanamiento a la mora y, por lo tanto, la E.P.S. no puede negar el pago de la licencia. ( Ver, entre otras, las sentencias, T-458/99, T-765/00, T-906/00, T-950/00, T-1472 /00, T-1600/00, T-473/01, T-513/01, T-694/01, T-736/01, T-1224/01, T-211/02 y T-707/02, T-996/02 y T-421 de 2004)”.
Por lo tanto, se establece que si el afiliado canceló los aportes en forma extemporánea y los pagos, aún en esas condiciones, fueron aceptados por la entidad prestadora del servicio de seguridad social en salud, hay allanamiento a la mora y, por lo tanto, la E.P.S. tendría la obligación de reconocer las prestaciones económicas causadas en virtud de la figura ya relatada.
Si esto es así, lo propio debe decirse cuando el empleador está al día. En todo caso, no es el trabajador el que debe padecer el hecho de un tercero y así lo ha manifestado la Corte Constitucional mediante Sentencias C-177 de 1998 y C-800 de 2003.
No obstante la claridad e insitencia de esta jurisprudencia, las EPS se han dado a la tarea de desconocer de manera olímpica. Por ello esta Oficina considera de rigor, efectuar una serie de precisones en relación con la fuerza vinculante de las sentencias de constitucionalidad, aún en sede de tutela.
En punto a la fuerza vinculante de los criterios expresados en salvaguarda de derechos fundamentales, -pues hay quienes las desconocen en virtud de su efecto inter partes- es importante señalar que a partir de la sentencia T-260 de 1995, la Corte Constitucional comenzó a predicar la fuerza vinculante de las sentencias de revisión de tutela proferidas por ella. En dicha sentencia, la Corporación declara la obligatoria aplicación por parte de los jueces del precedente contenido en los fallos de revisión de tutelas. Al respecto, es pertinente traer a colación el siguiente aparte:
El papel que cumple la Corte Constitucional cuando aborda la revisión eventual consagrada en los artículos 86 y 241, numeral 9, de la Carta Política no es otro que el de unificar a nivel nacional los criterios judiciales en la interpretación y aplicación de las normas constitucionales, precisando el alcance de los derechos fundamentales, trazando pautas acerca de la procedencia y desarrollo del amparo como mecanismo de protección y efectividad de los mismos y estableciendo la doctrina constitucional, que según el artículo 8º de la Ley 153 de 1887, declarado exequible por Sentencia C-083 del 1 de marzo de 1995, es obligatoria para los jueces en todos los casos en que no haya normas legales exactamente aplicables al caso controvertido.
En últimas, la Constitución Política es una sola y el contenido de sus preceptos no puede variar indefinidamente según el criterio de cada uno de los jueces llamados a definir los conflictos surgidos en relación con los derechos fundamentales.
Es verdad que, como esta Corporación lo ha sostenido repetidamente, uno de los principios de la administración de justicia es el de la autonomía funcional del juez, en el ámbito de sus propias competencias (Cfr. Corte Constitucional. Sala Plena. Sentencia C-543 del 1 de octubre de 1992), pero ella no se confunde con la arbitrariedad del fallador para aplicar los preceptos constitucionales. Si bien la jurisprudencia no es obligatoria (artículo 230 de la Constitución Política), las pautas doctrinales trazadas por esta Corte, que tiene a su cargo la guarda de la integridad y supremacía de la Carta Política, indican a todos los jueces el sentido y los alcances de la normatividad fundamental y a ellas deben atenerse. Cuando la ignoran o contrarían no se apartan simplemente de una jurisprudencia -como podría ser la penal, la civil o la contencioso administrativa- sino que violan la Constitución, en cuanto la aplican de manera contraria a aquélla en que ha sido entendida por el juez de constitucionalidad a través de la doctrina constitucional que le corresponde fijar. (…)” [M.P. José Gregorio Hernández Galindo]
De igual manera, en la sentencia T-175 de 1997, el Alto Tribunal señala que la fuerza vinculante de la jurisprudencia se predica, tanto de las sentencias de constitucionalidad como de las que se emiten como consecuencia de la revisión de los fallos de tutela.
En dicha ocasión, la Corte manifestó:
“Las sentencias de revisión pronunciadas por la Corte Constitucional, cuando interpretan el ordenamiento fundamental, construyen también doctrina constitucional, que, según lo dicho, debe ser acatada por los jueces, a falta de disposición legal expresa, al resolver sobre casos iguales a aquéllos que dieron lugar a la interpretación efectuada. No podría sustraerse tal función, que busca específicamente preservar el genuino alcance de la Carta Política en materia de derechos fundamentales, de la básica y genérica responsabilidad de la Corte, que, según el artículo 241 ibídem, consiste en la guarda de la integridad y supremacía de la Constitución.
El control de constitucionalidad admite, según resulta de dicha norma, modalidades diversas, algunas de las cuales se pueden agrupar bajo el concepto de control abstracto, al que dan lugar la mayor parte de sus numerales, siendo evidente que, cuando la Corte revisa, en la forma en que determina la ley, las decisiones judiciales relacionadas con la acción de tutela de los derechos constitucionales (art. 241, numeral 9), verifica la constitucionalidad de tales actuaciones de los jueces, corrigiéndolas cuando las halla erróneas, y, a la vez, interpretando el contenido de los preceptos superiores aplicables, con miras a la unificación de la jurisprudencia.
Y es que resultaría inútil la función de revisar eventualmente los fallos de tutela si ello únicamente tuviera por objeto resolver la circunstancia particular del caso examinado, sin que el análisis jurídico constitucional repercutiera, con efectos unificadores e integradores y con algún poder vinculante, en el quehacer futuro de los jueces ante situaciones que por sus características respondan al paradigma de lo tratado por la Corte en el momento de establecer su doctrina.
Pero, además, de aceptarse la tesis según la cual lo expresado por la Corte Constitucional en un fallo de revisión llega tan sólo hasta los confines del asunto particular fallado en las instancias, sin proyección doctrinal alguna, se consagraría, en abierta violación del artículo 13 de la Carta, un mecanismo selectivo e injustificado de tercera instancia, por cuya virtud algunos pocos de los individuos enfrentados en procesos de tutela -aquellos escogidos discrecionalmente por la propia Corte- gozarían del privilegio de una nueva ocasión de estudio de sus casos, al paso que los demás -la inmensa mayoría-debería conformarse con dos instancias de amparo, pues despojada la función del efecto multiplicador que debe tener la doctrina constitucional, la Corte no sería sino otro superior jerárquico limitado a fallar de nuevo sobre lo resuelto en niveles inferiores de la jurisdicción.
En síntesis, como tal enfoque esterilizaría la función, debe concluirse que las sentencias de revisión que dicta la Corte Constitucional no pueden equipararse a las que profieren los jueces cuando resuelven sobre la demanda de tutela en concreto o acerca de la impugnación presentada contra el fallo de primer grado, sino que, por la naturaleza misma de la autoridad que la Constitución le confiere en punto a la guarda de su integridad y supremacía, incorporan un valor agregado de amplio espectro, relativo a la interpretación auténtica de la preceptiva fundamental sobre los derechos básicos y su efectividad.
Tales sentencias tienen un doble aspecto, con consecuencias jurídicas distintas : uno subjetivo, circunscrito y limitado al caso concreto, bien que se confirme lo resuelto en instancia, ya sea que se revoque o modifique (artículos 36 del Decreto 2591 de 1991 y 48 de la Ley 270 de 1996), y otro objetivo, con consecuencias generales, que implica el establecimiento de jurisprudencia, merced a la decantación de criterios jurídicos y a su reiteración en el tiempo, y que, cuando plasma la interpretación de normas constitucionales, definiendo el alcance y el sentido en que se las debe entender y aplicar -lo cual no siempre ocurre-, puede comportar también la creación de doctrina constitucional, vinculante para los jueces en casos cuyos fundamentos fácticos encajen en el
arquetipo objeto del análisis constitucional efectuado, siempre que tales eventos no estén regulados de manera expresa por normas legales imperativas.
Son esos los fundamentos de la revisión eventual confiada a esta Corporación, pues, según ella lo ha afirmado repetidamente, cuando, a propósito de casos concretos que constituyen ejemplos o paradigmas, sienta doctrina sobre la interpretación de las normas constitucionales y da desarrollo a los derechos fundamentales y a la acción de tutela como mecanismo consagrado para su protección, las pautas que traza deben ser obedecidas por los jueces en casos iguales y a falta de norma legal expresa que los regule (Cfr. Corte Constitucional. Sala Plena. Sentencias C-083 del 1 de marzo de 1995 y C-037 del 5 de febrero de 1996. Sala Quinta de Revisión. Sentencia T-260 del 20 de junio de 1995). [M.P. Dr. José Gregorio Hernández Galindo]
De lo expuesto, se concluye que, la fuerza vinculante de las sentencias de la Corte Constitucional se fundamenta en (i) la autoridad otorgada constitucionalmente a la Corte Constitucional para “actualizar el sentido normativo de la constitución”; (ii) la cosa juzgada constitucional y (iii) en el respeto a los principios de igualdad, confianza legítima, y del debido proceso (entre otros).
No obstante, es imprescindible señalar que no todas las consideraciones contenidas en las sentencias de la Corte Constitucional gozan de tal fuerza, pues, conforme lo ha estimado la misma Corte, es el decisum (la decisión) y la ratio decidendi (razón de la decisión), la que genera tales efectos vinculantes.
En tal sentido, es pertinente detenernos en las consideraciones y definiciones que sobre los conceptos de decisum, ratio decidendi y obiter dicta (en tanto partes de una sentencia), fijó la Corte Constitucional en su sentencia de unificación SU-1300 de 2001:
“La Corte Constitucional ha dicho reiteradamente, desde sus comienzos, que las decisiones de la Corporación que hacen tránsito a cosa juzgada constitucional son fuente formal de Derecho, y constituyen doctrina constitucional obligatoria (C-131/93, C-083/95, C-037/96, SU-047/99, C-836/2001).
En la construcción de la teoría de la obligatoriedad de los precedentes judiciales, la Corte Constitucional ha usado los conceptos de Decisum, ratio decidendi, y obiter dicta, para determinar qué partes de la decisión judicial constituyen fuente formal de derecho. El decisum, la resolución concreta del caso, la determinación de si la norma debe salir o no del ordenamiento jurídico en materia constitucional, tiene efectos erga omnes y fuerza vinculante para todos los operadores jurídicos. La ratio decidendi, entendida como la formulación general del principio, regla o razón general que constituyen la base necesaria de la decisión judicial específica, también tiene fuerza vinculante general.
Los obiter dicta o “dichos de paso”, no tienen poder vinculante , sino una “fuerza persuasiva” que depende del prestigio y jerarquía del Tribunal, y constituyen criterio auxiliar de interpretación. (se sigue aquí la sentencia SU-047/99)
En el mismo sentido, en la sentencia C-037 de 1996 la Corte admitió que “tendrían fuerza vinculante los conceptos consignados en la parte motiva que guarden una relación estrecha, directa e inescindible con la parte resolutiva; en otras palabras, aquella parte de la argumentación que se considere absolutamente básica, necesaria e indispensable para servir de soporte directo a la parte resolutiva de las sentencias y que incida directamente en ella.”
En la SU-047 de 1999, la Corte Constitucional entendió que el fundamento del carácter vinculante general de la ratio decidendi de las decisiones judiciales, es que los jueces deben fundar sus decisiones, no en criterios ad-hoc, caprichosos o coyunturales, sino en principios generales, o en reglas universales que han adoptado en casos anteriores, o que estarían dispuestos a aplicar en casos semejantes en el futuro. El juez debe hacer justicia en el caso concreto pero de conformidad con el derecho vigente, por lo cual tiene el “deber mínimo” de precisar la regla general o el principio que sirve de base a su decisión concreta.
En la sentencia que se viene siguiendo, se precisa que “en realidad son los jueces posteriores, o el mismo juez en casos ulteriores, quienes precisan el verdadero alcance de la ratio decidendi de un asunto, de suerte que la doctrina vinculante de un precedente ‘puede no ser la ratio decidendi que el juez que decidió el caso hubiera escogido sino aquella que es aprobada por los jueces posteriores’”. El juez que decide el caso no puede caprichosamente atribuir el papel de ratio decidendi a cualquier principio o regla sino que únicamente tienen tal carácter aquellas consideraciones normativas que sean realmente la razón necesaria para decidir el asunto” (Negrita fuera de texto) [M.P. Dr. Marco Gerardo Monroy Cabra]
Así mismo, en la sentencia T-960 de 2001, la Corte señaló:
“Según lo ha explicado la jurisprudencia de esta Corporación, únicamente se forma precedente a partir de la ratio decidendi que resuelve un caso. Así las cosas, las consideraciones generales que hace la Corte, aún en sentencias de unificación, tienen calidad de obiter dictum, que si bien ha de tenerse en cuenta, no vincula directamente al juez”(La negrita es agregada) [M.P. Eduardo Montealegre Lynett]
Es más, en la Sentencia T-1317 de 2001, el Tribunal Constitucional llegó a expresar que:
“El precedente judicial se construye a partir de los hechos de la demanda. El principio general en el cual se apoya el juez para dictar su sentencia, contenida en la ratio decidendi, está compuesta, al igual que las reglas jurídicas ordinarias, por un supuesto de hecho y una consecuencia jurídica. El supuesto de hecho define el ámbito normativo al cual es aplicable la subregla identificada por el juez. De ahí que, cuando en una situación similar, se observe que los hechos determinantes no concuerdan con el supuesto de hecho, el juez esté legitimado para no considerar vinculante el precedente. Lo anterior se apoya en el principio
de igualdad, que obliga aplicar la misma regla a quienes estén en la misma situación de hecho.” (El resaltado es nuestro) [M.P. Rodrigo Uprimny Yepes]
Conforme lo expuesto, el alcance de la fuerza vinculante que emana de la ratio decidendi, surge de la identidad de supuestos de hecho contenidos en el precedente y el caso a resolver, de tal modo, que si hay igualdad de condiciones fácticas, el interpreta estará sometido a aplicar el precedente judicial.
Finalmente y si persistiera alguna duda -que no la hay-, es preciso recordar uno de los principios que gobiernen la interpretación en materia de derechos humanos es la cláusula pro homine según la cual las restricciones a derechos debe entenderse restrictivamente mientras que sus ampliaciones y accesos deben comprenderse extensivamente. Dicho criterio ya lo introdujo la Corte Constitucional en materia de salud en la Sentencia T- 037 de enero de 2006 M.P. Manuel José Cepeda, en los siguientes términos:
La observación detenida del artículo 18 de la Resolución 5261 de 1994, que regula las exclusiones y limitaciones del POS, muestra que tanto la terapia sicológica como la terapia ocupacional y del lenguaje no se encuentran excluidas en términos absolutos, sino que dependen de las circunstancias en las cuales el servicio requiera ser prestado.
La exclusión de la terapia sicológica se encuentra estipulada en el literal J del artículo así: “Tratamiento con psicoterapia individual, psicoanálisis o psicoterapia prolongada. No se excluye la psicoterapia individual de apoyo en la fase crítica de la enfermedad, y solo durante la fase inicial; tampoco se excluyen las terapias grupales. Se entiende por fase crítica o inicial aquella que se puede prolongar máximo hasta los treinta días de evolución. Según esto, la regla general es la exclusión de la terapia sicológica, salvo en aquellos casos en los que ésta se pueda prolongar máximo hasta los treinta días.
Por su parte las terapias ocupacional y del lenguaje, si bien no se encuentran expresamente excluidas en el artículo 18 de la Resolución 5261 de 1994 se pueden entender como parte de una exclusión más amplia como la contemplada en el literal J “Actividades, procedimientos e intervenciones de carácter educativo, instruccional o de capacitación que se lleven a cabo durante el proceso de rehabilitación, distintos a aquellos necesarios estrictamente para el manejo médico de la enfermedad y sus secuelas”. Según esto, tanto la terapia ocupacional como la terapia del lenguaje se excluyen del POS únicamente en los casos en los que sean parte de un proceso de rehabilitación y no sean necesarias estrictamente para el manejo de la enfermedad y sus secuelas.
Ahora bien, antes de negar el servicio de terapia sicológica, la E.P.S. no realizó ninguna evaluación que demostrara que la terapia requerida por la menor era superior a treinta días y por lo tanto se encontraba excluida del POS según la regla del artículo 18, sino que se limitó a negarla sin consideraciones adicionales
y sin la evaluación del caso concreto. En cuanto a las terapias ocupacional y del lenguaje tampoco evaluó las condiciones del caso concreto para concluir si se trataba o no de un caso de rehabilitación y había por tanto lugar a la exclusión.
En estos casos, en los que la exclusión depende de la constatación de la existencia de unas condiciones en el caso concreto, la E.P.S. tiene la obligación de adelantar dicha verificación antes de negar la prestación del servicio médico o del medicamento. Luego, si se presentan dudas acerca de sí un servicio, elemento o medicamento están excluidos o no del POS, la autoridad respectiva tiene la obligación de decidir aplicando el principio pro homine, esto es, aplicando la interpretación que resulte más favorable a la protección de los derechos de la persona. Por ello, una interpretación expansiva de las exclusiones es incompatible con dicho principio”.
De lo descrito se advierte que en un Estado social de derecho las decisiones del alto tribunal constitucional no pueden ser soslayadas ni desconocidas por ninguna autoridad ni entidad que, como en este caso, presta un servicio público esencial. En consecuencia, se remitirá su denuncia a la Dirección de Entidades Promotoras de Salud y Entidades de Prepago de esta Superintendencia, para los fines de rigor.

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